FICHE INCIDENT / RÉCLAMATION

Organisme de formation WTMF

Référence qualité ISO 10002:2018

N° Fiche : IR-2024-001

Date :

Version : 1.0

1. INFORMATIONS GÉNÉRALES

Type de signalement *

Priorité *

Date de survenue *

Heure de survenue

Formation concernée

Lieu de survenue

2. INFORMATIONS DU DÉCLARANT

Nom et Prénom *

Statut *

Téléphone

Entreprise/Organisation

3. DESCRIPTION DÉTAILLÉE

Objet du signalement *

Description détaillée des faits *

Impact constaté ou potentiel

Domaines concernés

Pédagogique

Technique

Administratif

Logistique

Commercial

Système qualité

4. ACTIONS PROPOSÉES PAR LE DÉCLARANT

Actions correctives suggérées

Actions préventives suggérées

5. TRAITEMENT PAR L'ORGANISME DE FORMATION (Réservé à WTMF)

Section réservée : Cette section est complétée par l'équipe WTMF lors du traitement du signalement.

Responsable du traitement

Date de prise en charge

Analyse des causes

Actions correctives mises en œuvre

Actions préventives mises en œuvre

Date de clôture prévue

Statut

6. SUIVI ET ÉVALUATION DE L'EFFICACITÉ

Indicateurs de suivi

Date d'évaluation programmée

Responsable du suivi

Résultats de l'évaluation

Signature du déclarant

Date : _______________

Nom et prénom : ________________________

Signature

Signature du responsable qualité

Date : _______________

Nom et prénom : ________________________

Signature et cachet

WTMF Formations

Organisme de formation déclaré

N° déclaration : 11756123456

Certifié Qualiopi

Confidentialité

Document confidentiel - Usage interne

Traitement selon RGPD

Conservation : 3 ans